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REORGANISATION VON RADIOLOGISCHEN EINHEITEN
Rationalisierungspotentiale erkennen,
Zusammenfassung : Der Workflow der Kernprozesse in der Radiologie wird durch das Zusammenwirken von Radiologen, den Modalitäten und dem Bedienpersonal (MTA) bestimmt. Durch das Kriterium der „rechtfertigenden Indikation“ ist der Radiologe nach dem Verständnis der DRG wesentlicher Leistungsbestandteil der Kernprozesse. Zur Ableitung der Produktivität der beteiligten Dienste analysieren wir den Workflow und die bestimmenden Haupteinflußfaktoren: bauliche Infrastruktur, Gerätetechnologie, digitales Workflow-Management-System (integriertes RIS/PACS), Patientenzustand und, last not least, ein geräte-, patienten- und zuweisernahes Management durch erfahrene Fachärzte. Die einzelnen o.g. Einflußfaktoren werden gesondert untersucht.
Es gibt ein breites Spektrum von Anlässen zur Reorganisation in der Radiologie. Unterschiede gibt es zunächst bei den beiden Sektoren: stationär, ambulant. In den letzten zehn Jahren sind aus überwiegend Einzelpraxen und Zweiergemeinschaften solche mit fünf, zehn und mehr Ärzten entstanden, die z.T. professionell mit kaufmännischer Unterstützung geleitet werden und ortsübergreifende Kooperationen mit mehreren und unterschiedlich großen Krankenhäusern und einem Gerätepark unterhalten, der größer als der einer Uniklinik sein kann. Die Reorganisation müßte hier die verschiedenen Standorte und die Schnittstellen zu den Kooperationspartner einschließen. Bei Krankenhäusern gibt es Umstrukturierungen in ähnlichem Umfang, jedoch mit geringerem Tempo. Nur etwa 40% der ca. 2.000 Krankenhäuser verfügen über eine eigene radiologische Abteilung unter der Leitung von Fachradiologen. Je nach Träger, können diese Häuser Probleme bei der Geräteinnovation haben, vor allem aber bei den Kosten der Leistungserbringung aufgrund unterschiedlicher Schwachstellen. Kooperationen mit anderen Häusern bzw. Praxen können auch hier Lösungen anbieten. Bei der Reorganisation sind Schnittstellen zu solchen Kooperationspartnern einzubeziehen. Im Vordergrund steht immer die Senkung der direkten Kosten einer radiologischen Einheit (siehe Abbildung 1). Aufwendiger ist dagegen (in der DRG-Welt) die Bewertung der Funktion der klinischen Radiologie als Steuerungsinstrument für Kosten und Qualität des gesamten klinischen Prozesses. Hier ist eine klinikübergreifende Abstimmung an den Schnittstellen der Radiologie zu den klinischen Bereichen erforderlich. Dabei kommt es nicht nur darauf an, die Kosten radiologischer Einzelleistungen im Rahmen einer internen Leistungsverrechnung (ILV) abzubilden, sondern indikationenbezogene diagnostische Prozeduren auf der Basis anerkannter Best Practices, also diagnostische Konzepte statt Kosten für Einzelleistungen. Die InEK-Daten enthalten lediglich vergangenheitsbezogene, pauschalierte Integraldaten als erste Orientierungshilfe. Konzeptionell zukunftsorientiert läßt sich die klinische Radiologie auch als Instrument der Erzielung zusätzlicher Einnahmen einsetzen, wenn durch interdisziplinäre klinische Zusammenarbeit neue, für Patienten und Zuweiser attraktive Produkte entwickelt und aktiv vermarktet werden (z.B. organbezogene Zentren wie kardiovaskuläres Zentrum, Brustzentrum, onkologisches Zentrum oder funktionsbezogene Zentren wie Interventionszentrum). Die Vermarktung kann sich direkt an den Selbstzahler wenden, aber auch in größerer Breite (MVZ, Kooperation mit ambulanten Partnern) gezielt zusätzliche Belegung für stationäre Behandlungen akquirieren. Im Folgenden diskutieren wir die Kernprozesse innerhalb radiologischer Einheiten und befassen uns mit den Schwachstellen und Vorschlägen zu deren Beseitigung. Das dort festgestellte Kostensenkungspotential liegt nach unseren Erfahrungen in der Größenordnung von etwa 15% bis 30%. Das größte Potential liegt bei den Personalkosten (ca. 70%, während der Sachkostenbereich mit Gerätestillegungen, Wartungskosten, Verbrauchskosten ein Potential von etwa 30% hat). Eine besondere Problematik entsteht bei den Schwerpunkt- bzw. Maximalversorgern und Uniklinika durch deren Aufgabenstellung. Dort werden im Umfang von etwa 60% bis 80% Grund- und Regelleistungen gefordert und lediglich zu 20% bis 40% davon abweichende Maximalleistungen sowie F&L-Aufgaben. Im ersteren Fall konkurrieren also die Maximalversorger mit den Grund- und Regelversorgern und müssen die Leistungen zu den selben Kosten wie diese erbringen. Das gelingt nur, wenn sie einen kostengünstigen Standard-Workflow entwickeln und den eher fallorientierten Workflow bei der Maximalversorgung (eher wenig standardisierbar) dazu parallel organisieren. Wenn diese Prozesse nicht konsequent getrennt werden, besteht die Gefahr, daß die Grund- und Regelversorgungsleistungen vergleichsweise teurer werden und die Produktivität abnimmt. Grundsätzlich liegt eins der Hauptprobleme bei Leistungsvergleichen (Benchmarking) in der Leistungserfassung, unabhängig davon, ob und welches RIS verwendet wird. So gibt es vergleichbare Maximalversorger, also mit gleicher Bettenanzahl und gleichartiger Versorgungsstruktur (Unfallchirurgie, Neurochirurgie, Herz-Thorax-Chirurgie etc.), die in der Radiologie mit gleicher apparativer Ausstattung etwa gleich viele Patienten untersuchen, jedoch Unterschiede in der Fallzahl sowie der Anzahl der Untersuchungen von bis zu 50% ausweisen und bei den dokumentierten Leistungen sogar um mehr als 150% differieren. Die Ursachen liegen vor allem darin, daß es keine einheitlichen, für alle verbindlichen Leistungskriterien gibt (obwohl es standardisierte Gebührenordnungen gibt). Auch gibt es Unterschiede bei der Sorgfalt und Kontrolle der Leistungsdokumentation. Ein ganz wesentlicher Beitrag zu den Unterschieden kommt aber von der Leitung einer radiologischen Einheit selbst. Beispielsweise ist der Schnittbildanteil bei einer eher reaktiv (passiv) geführten radiologischen Einheit deutlich niedriger als bei einer, deren Leitung aktiv auf die klinischen Zuweiser mit der konzeptionellen Durchführung entsprechender Untersuchungsprozeduren zugeht. Die festgestellte Bandbreite liegt zwischen 20% Schnittbildanteil an den Gesamtleistungen und 40%. In diesem Zusammenhang stellen wir fest, daß im ersteren Fall der Anteil der Stufendiagnostik deutlich höher ist und stationäre Patienten des jeweiligen Krankenhauses bis zu 1,5 Mal während ihres Aufenthaltes in der radiologischen Abteilung untersucht werden gegenüber bis zu 0,9 Mal im zweiten Fall. Die Abhängigkeit des Untersuchungsspektrums von der Art der Führung einer radiologischen Abteilung (aktiv vs. passiv, modern vs. konservativ) hat wenig mit der Objektivierbarkeit von Leistungsprozessen zu tun. Auch nicht eine interne Leistungsverrechnung (ILV) mit der bloßen Abbildung von Kosten für einzelne radiologische Leistungen. Stattdessen ist die gemeinsame Verabredung von standardisierten Prozeduren entsprechend ständig eingepflegter Best Practices aus Qualitäts- und Kostengründen zweckmäßig. Dies erfordert die permanente Abstimmung an der Schnittstelle zwischen Radiologie und zuweisenden Kliniken. Ein KIS bzw. RIS ist notwendig. Die weiteren Haupteinflußfaktoren auf die Produktivität haben wir in Abbildung 2 erfaßt und drei Modalitäten miteinander verglichen: CT, MRT und Linearbeschleuniger (Strahlentherapie). Letzteres wegen der Vergleichbarkeit der Strahlzeit/ Meßzeit von CT und Linearbeschleuniger, sofern es sich um einen Mehrzeiler (mindestens 8 Zeilen) handelt. Wir haben in Abbildung 2 die Taktzeiten (Patientenwechselzeit) in Minutenwerten und die jeweiligen Haupteinflußfaktoren auf die Taktzeiten mit den jeweiligen durchschnittlichen Gewichten angegeben. Die Produktivitätsreserven liegen beim CT und MRT in den erheblichen Zeiten für Rüsten, Patientenmanagement und Warten auf einen Arzt. Deshalb ist die räumliche Anordnung von Geräten mit der Zuordnung verantwortlicher Ärzte ein wesentlicher Haupteinflußfaktor. Je konzentrierter gleichartige Untersuchungsverfahren um ein Bedienzentrum angeordnet werden, desto eher läßt sich das Fixieren des verantwortlichen Arztes darauf erreichen. Dann wird ein geräte- und patientennahes Management zur Praxisroutine. Letztere Funktion läßt sich bei einem hochfrequenten Routinebetrieb in diejenige des Arztes trennen, der geräte- und patientennah arbeitet und die Befundungsfunktion, die ein erfahrener Facharzt an der PACS-Workstation ausführt. Insofern ist ein radiologieweites PACS-Netzwerk für die Prozeßbeschleunigung wesentlich. Ein klinikweites PACS erlaubt die zusätzliche Prozeßbeschleunigung des klinikweiten Workflow (Beschleunigung der Informationsverfügbarkeit ohne physischen Transport von Hardcopys). Bei dem Faktor Patiententyp differenzieren wir zwischen ambulanten und stationären Patienten und innerhalb dieser beiden Klassen zwischen den drei Typen Geher, unruhiger Patient (Typ Kind) und traumatisierter Patient. Der Traumaanteil ist beim CT im klinischen Betrieb höher als beim MRT und beim konventionellen Röntgen höher als beim CT. Der Technologiefaktor ist bei der CT und MRT erheblich, wenn man Mehrzeilen-CT zugrundelegt und beim MRT die parallele Bildakquisition mit leistungsstarken Gradienten. Beide Faktoren verkürzen die Meßzeit/Taktzeit erheblich mit der Auswirkung einer möglichen Verbesserung von Produktivität und Beschleunigung des Workflow. Der Grundriß der Installation der Modalitäten ist ein zentraler Faktor. Wenn für die Leistungserbringung wesentliche Geräte wie z.B. die MRT außerhalb der radiologischen Kernprozesse, z.B. in anderen Gebäudeteilen, installiert sind, ist die Gerätenutzung im Allgemeinen weniger intensiv mit der Auswirkung einer Verlängerung der Taktzeiten und einer Verknappung der Gerätekapazitäten. Hinzu kommt ein weiterer negativer Faktor, nämlich die methodische Fehlbelegung, d.h. Patienten mit typischen MRT-Indikationen werden, um den Aufwand der Untersuchung in weiter entfernten Gebäudeteilen zu mindern, am CT innerhalb der radiologischen Kernprozesse untersucht. Überall dort, wo die entsprechende bauliche Infrastruktur eine Dezentralisierung der für die Leistungserbringung wichtigen Modalitäten aufweist, kommen solche methodischen Fehlbelegungen nach unseren Erfahrungen oft vor (siehe Anlage 3). Dort sind die Taktzeiten von sieben MRT-Geräten von Maximalversorgern nach den Kriterien der
miteinander verglichen. Auf den ersten Blick erkennbar ist, daß Geräte mit Installation im zentralen Bereich des radiologischen Workflow eine deutlich niedrigere Taktzeit haben als solche, die außerhalb installiert sind (dezentral). Ferner haben diejenigen Geräte mit moderner Technologie (parallele Bildakquisition) kürzere Taktzeiten als solche ohne diese Technologie. Von entscheidender Bedeutung ist aber die Verfügbarkeit von erfahrenen Ärzten, die patienten- und gerätenah arbeiten. Dies wird am Beispiel C (drittes Gerät von links) deutlich, das zur Hälfte für die Untersuchung von Erwachsenen und zur anderen Hälfte für die von Kindern verwendet wird.
Obwohl das Gerät in der zentralen Radiologie in den zentralen Workflow eingefügt ist, dauern die Taktzeiten mit 67 Minuten durchschnittlich bei der Untersuchung von Erwachsenen deutlich länger als die von Kindern mit 35 Minuten. Das Gerät verfügt nicht über die parallele Bildakquisition. Im Fall der Untersuchung von erwachsenen Patienten sind in dieser Klinik vier Geräte an unterschiedlichen Standorten installiert. Aus der Perspektive der Arbeitsplätze an den einzelnen Geräten ist die Wartezeit auf den zuständigen Arzt mitunter sehr groß. Anders im Fall der Nutzung des Gerätes durch die Kinderradiologie, wo ein erfahrener Arzt die Untersuchungsprozesse und Patienten am Gerät persönlich betreut. Der Unterschied ist eklatant. Insofern läßt sich eine Beschleunigung der Kernprozesse bei gleichzeitiger Verbesserung der Versorgungsqualität, Geräteauslastung und Senkung der Personalkosten erreichen, wenn das Raum- und Funktionsprogramm reorganisiert wird, d.h. modalitäten-, methoden- bzw. organbezogene Cluster gebildet werden. Die Bedienfunktionen werden zentralisiert, so daß gleichzeitig mit etwa quadratischer Anordnung bis zu vier Modalitäten zentral gesteuert werden können. Zwischen den Geräten lassen sich geeignete Wartezonen für ambulante und, getrennt davon, stationäre Patienten einrichten. Letztere sind so auszugestalten, daß sie genügend groß sind, um Kapazitäten für mehrere Liegendpatienten zu bieten, da der Bring- und Holdienst in den Kliniken bzw. die termingerechte Verbringung von Patienten im Allgemeinen nicht zuverlässig ablaufen. Zusätzlich lassen sich für interventionelle Prozeduren die Räume zwischen den Interventionsgeräten zur Patientenvorbereitung mit Ein- und Ausleitung ausgestalten. In einem derartigen Zentrum kann man auch die patientennahen Tätigkeiten wie Überprüfung der Indikation, KM-Gabe, Überwachung der Untersuchungsprotokolle sowie notwendige untersuchungsbezogene Entscheidungen ausgelastet werden. Zur weiteren Prozeßbeschleunigung gehört die Vernetzung eines solchen Clusters mit PACS-Workstations innerhalb des Befundungszentrums und Besetzung mit erfahrenen Ärzten. Der Einfluß der Geräteauslastung auf die Fallkosten ist in Abbildung 4 dargestellt. Dort sind drei moderne Mehrzeiler nur zur Hälfte ausgelastet. Bei Vollauslastung der vorhandenen Kapazitäten würden sich die Fallkosten um 40% senken lassen.
In Abbildung 6 haben wir ein Benchmarking von etwa drei gleich großen Maximalversorgern für das Kriterium Produktivität durchgeführt. Diese wird für die MTA anders gemessen (Fälle je MTA) als im ärztlichen Dienst (Untersuchungen je Vollzeitkraft). Diesen Produktivitätsvergleich kann man für einzelne Modalitäten durchführen und daraus jeweils eine Personalbedarfsermittlung für die Soll-Struktur ableiten, wenn man sich am Benchmarking-Best Performer orientiert. Wenn die in Abbildung 2 dargestellten Haupteinflußfaktoren auf den Workflow in der Radiologie sowie die weiteren o.g. Faktoren beachtet werden, läßt sich die Produktivität nach unseren Erfahrungen, je nach dem Grad der Realisierung der beiden o.g. Hauptfaktoren, bis zu ca. 50% steigern bzw. die Organisation des Leistungsvolumens Personal in der Größenordnung bis zu 30% abbauen.
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