Opas „Dampfröntgen“ ist tot, es lebe die Kernspintomographie. Doch die trägen Systemstrukturen in der Radiologie blockieren den Wandel. Belegen will der Kernspin-Physiker und Unternehmensberater Dr. Bernd May seine These anhand von 50 Analysen radiologischer Abteilungen an deutschen Krankenhäusern aller Größenordnungen. Fazit: Verbesserte EDV-Bildkommunikation und effizienter Einsatz moderner Bildgeräte reduzieren die Liegezeit bis zu 40%.

Die Kernspintomographie durchbricht die Schutzmauern der Röntgeninsel. Neue diagnostisch-klinische Möglichkeiten eröffnen sich, und damit ergeben sich neue Chancen für die Radiologie. Sie liegen vor allem darin, daß der Radiologie unter der DRG-Finanzierung eine entscheidende Rolle als Kostensteuerungsinstrument für den klinischen Prozeß zufällt.

Kosteneinsparungen verspricht ein Methoden- und Modalitätenwechsel in der radiologischen Bildgebung. Obwohl allenthalben der Kernspintomographie (MRT) das größte diagnostische Potential eingeräumt wird, hat sie nur einen Anteil von 5% aller radiologischen Untersuchungen von stationären und gar nur 1% von ambulanten Patienten im Krankenhaus. Dabei können mit der MRT-Diagnostik viele Erkrankungen früher und sicherer detektiert werden als mit anderen diagnostischen Geräten („Modalitäten“). Beweis: Nur jeder zehnte Patient, der initial mit einem Kernspintomographien untersucht worden ist, muß erneut bildgebend diagnostiziert werden. Beim CT muß jeder Fünfte wiederholt untersucht werden, beim konventionellen Röntgen gar jeder dritte stationäre Patient.

Dabei ist das Kernspinpotential gewaltig, wird aber nicht genutzt. So zeigt die Analyse des Skelettröntgens, daß 40 bis 50% der Gelenkuntersuchungen mit Hilfe von konventionellen Röntgenaufnahmen durchgeführt werden. Auch der Wirbelsäulenanteil liegt über 10%. Beides jedoch sind inzwischen klassische MRT-Indikationen.

Wie träge die Systemstrukturen in der Radiologie mit dem Wandel beim Einsatz der Kernspintomographie umgehen, zeigt das Beispiel eines typischen großen Akutkrankenhauses, das das gesamte radiologische Spektrum darstellt. Das MRT-Spektrum bildet eher die klassischen Verhältnisse der 80er Jahre ab. Von 100 kernspintomographischen Aufnahmen gelten 80 dem zentralen Nervensystem (ZNS). Der MRT-Anteil insgesamt macht nur 5% aller radiologischen Untersuchungen aus.

Tatsächlich ist die Menge derjenigen Indikationen, bei denen mit Hilfe der MRT Erkrankungen früher und sicherer erkannt werden, um den Faktor neun größer. Danach müßte von 100 Kernpintomographien der ZNS-Anteil bei 40 liegen, Indikationen wie Erkrankungen an Gefäßen, Herz, den abdominellen und thorakalen Organen sowie der Mamma haben einen Anteil von 60. Sortiert und gewichtet nach den diagnostischen Möglichkeiten der heutigen Kernspintomographie müßten im typischen deutschen Krankenhaus nicht fünf, sondern 40 von 100 Patienten der MRT zugeführt werden, der Röntgenanteil von 80 auf 47% sinken.

Dabei wird die MRT auf absehbare Zeit noch von einer ungebrochenen Entwicklungsdynamik profitieren: zumal das Resonanzverfahren ein wesentlich empfindlicheres Meßprinzip ist als die Absorption von Röntgenstrahlen. Deshalb lassen sich Erkrankungen mit der MRT im Allgemeinen früher feststellen als mit dem CT.

Verschiebt man den Einsatz der Modalitäten und Methoden zugunsten der Kernspintomographie und konzentriert die diagnostische Kompetenz der Radiologie stärker auf den Prozeßbeginn eines Krankenhausaufenthaltes, könnte das Krankenhaus fünf bis 10% der derzeitigen Prozeßkosten einsparen. Der Grund: Es entfällt jenes Drittel aller Untersuchungen, die als ungezielt und somit redundant eingestuft werden können. Übersetzt auf die Verweildauer im Krankenhaus könnten acht von 100 Tagen eingespart werden, wenn man sich eines modernen radiologischen Spektrums bedient. Wenn die Krankenhausleitung die daraus resultierenden Kosteneinsparungen tatsächlich realisieren sollte, kann sie jedes Jahr mehrere MRT-Geräte erwerben und der Radiologie zur Verfügung stellen.

Bildgebende Systeme

PACS im Einsatz

Erst durch die Kommunikation wird das Bildarchivierungs-System das Tätigkeitsfeld des Radiologen um eine viel stärkere konsultative und klinische Komponente erweitern.

Klassisches Röntgen
Teure Wiederholungsuntersuchungen in der Größenordnung von 30% können vermieden werden.

Kernspin im Krankenhaus
Das Kernspinpotential ist gewaltig, wird aber nicht genutzt.

Die Bildgebung dient nicht nur der Diagnostik. Vermehrt wird sie zur Therapieunterstützung eingesetzt. Bildgesteuerte Therapie ist der Einsatz radiologischer Modalitäten für die gleichzeitige Durchführung von Diagnostik und Therapie. Idealerweise wird sie interdisziplinär durchgeführt, je nach Fall. Dieses Verfahren löst auf jeden Fall ein klassisches Dilemma der modernen Medizin: Verbesserung der Behandlungsqualität bei gleichzeitiger Senkung der Kosten.

Möglicherweise trägt dieses Verfahren in der Konvergenzphase bei der DRG-Finanzierung zur Reduktion des sogenannten Case Mix Index bei. Demgegenüber steht ein nicht unerhebliches Potential von bis zu 15% Reduktion der Liegezeit mit der Möglichkeit eines Bettenabbaus und der Kostenreduktion von größenordnungsmäßig 11%. Auf jeden Fall vermeidet die interventionelle Radiologie sonst aufwendigere Therapieverfahren mit längeren Liegezeiten und kann einen wesentlichen Beitrag zur Senkung der Therapiekosten liefern.

Die Radiologen sind gefordert, nach Einführung von Bildarchivierungs- und Bildkommunikations-Systemen (PACS) den klinischen Kollegen den Zugriff auf das radiologische Archiv zu gewähren und dezentrales Bildmanagement zuzulassen. Dabei erhält die radiologische Tätigkeit eine stärkere konsultative Komponente als dies bisher der Fall war. Die Verbesserung des Informationsflusses durch PACS bedeutet vielleicht den stärksten Impact auf die Senkung der gesamten Krankenhausprozeßkosten, die Verbesserung der Produktivität, Senkung der Liegezeit um rund 20% und damit auf die durch einen Bettenabbau mögliche Kostenersparnis.

Auch die fachliche und methodische Vernetzung der Radiologie mit den klinischen Abteilungen durch mehr Interdisziplinarität und interventionelle Radiologie kann einen starken Beitrag zur Senkung der Prozeßkosten, Steigerung der Produktivität und Senkung der Liegezeit liefern. Dieser Beitrag kann in der Größenordnung von 11% der Gesamtkostensumme eines Krankenhauses liegen.

Es genügt nicht, diese Chancen zu erkennen, sie müssen im klinischen Umfeld umgesetzt werden. Das bedeutet vor allem die Konzentration aller radiologischen Aktivitäten und Kompetenzen auf den Anfang des Klinikaufenthaltes mit dem Einsatz der jeweils indikationenabhängig bestgeeigneten Modalität. Die Unfalldiagnostik muß dabei integraler Bestandteil sein. Dann werden teure Wiederholungsuntersuchungen in der Größenordnung von 30% vermieden.

Auch die Vernetzung der stationären Radiologie mit ambulanten radiologischen Aktivitäten erhält ein Ergebnispotential, das in der Größenordnung von fünf Prozent des gesamten Klinikumsatzes liegen kann. Darin enthalten sind Kosteneinsparungen durch die gemeinsame Nutzung teurer Ressourcen wie Geräte und Personal, aber auch Gewinnmöglichkeiten durch die Akquisition von zusätzlicher Bettenbelegung. Neue klinische Schwerpunkte wie beispielsweise eine klinisch orientierte Mamma-Diagnostik mit Mammachirurgie werden dadurch überhaupt erst möglich. Dasselbe gilt für Gefäß- und Kardioambulanzen.

Allerdings muß der Radiologe seine modalitätenorientierte Arbeitsweise aufgeben und sich als aktiven Bestandteil des größeren gesamtklinischen Workflow begreifen. Wenn er dabei den exklusiven Zugriff auf seine radiologischen Modalitäten aufgibt und mit seinen klinischen Kollegen gemeinsam interdisziplinär arbeitet, mindert das weder sein Image noch sein Selbstverständnis, im Gegenteil: Es hebt seine Kompetenz.

Das größte Veränderungspotential mit den meisten Chancen bietet die digitale Vernetzung (PACS). Zunächst sehen Meinungsbildner in der Radiologie im PACS die Gefahr, die Definition des wohlbehüteten radiologischen (röntgengeprägten) Berufsbildes zu verlassen, indem anderen Fachgebieten der Zugang zur Bildinterpretation und vor allem zum Bildmanagement ermöglicht wird. Teufelszeug nannte ein Verbandsvorsitzender diese Möglichkeiten.

Andere Chefärzte radiologischer Abteilungen verhindern die digitale Vernetzung ihrer Abteilung mit wichtigen klinischen Abteilungen. Sie nennen die digitale Vernetzung ihrer radiologischen Modalitäten PACS, tatsächlich reden sie über PAS, also Bildarchivierung, und vergessen das C für Kommunikation. Sie sind streng darauf bedacht, bei radiologischen Besprechungen unter Einsatz von Bildschirmen, die sie selbst bedienen, und Beamern ihren klinischen Kollegen die klassischen exklusiven Bildinterpretationen aus der Röntgenvergangenheit weiterhin zu präsentieren.

Natürlich bietet die digitale Vernetzung der radiologischen Modalitäten den Vorteil der Verbesserung der Produktivität innerhalb der Abteilung mit der Möglichkeit, die Kosten der radiologischen Abteilung um bis zu 25% zu senken. Dies entspricht etwa einer Senkung der Gesamtkosten eines Hauses von 0,7%. Auch liegt in der Digitalisierung der radiologischen Abteilung ein Potential für die Senkung der direkten Kosten, vor allem der Dokumentationskosten, in Höhe von 10% der Kosten der radiologischen Abteilung, entsprechend 0,3% der Krankenhausgesamtkosten. Im Vergleich dazu ist der Kostensenkungsbeitrag durch die Vernetzung des radiologischen Archivs mit den beauftragenden klinischen Abteilungen etwa 15 Mal so groß.

Erst durch diese Kommunikation wird das Bildarchivierungs-System zum Bildarchivierungs- und Kommunikations-System. Damit wird das Tätigkeitsfeld des Radiologen um eine viel stärkere konsultative und klinische Komponente erweitert. Erst die Teleradiologie bietet die Möglichkeit des Exports von radiologischem Knowhow an jeden Ort, wo dies benötigt wird.

Viel Änderungspotential steckt in der ambulant-stationären Vernetzung. Vor allem konzentriert sie mehr ambulante Patienten am Krankenhaus, und zwar in einem Umfang, der die stationären bzw. ambulanten Fallzahlen des jeweiligen Krankenhauses übersteigt. Es ist ein aktives Instrument zur Verbesserung der Belegung und kann dem Haus Gewinnmöglichkeiten in der Größenordnung von bis zu 4% des bisherigen Gesamtumsatzes verschaffen. Hinzu kommen die Möglichkeiten der Einnahmenerzielung aus der gemeinsamen Nutzung der teuren Ressourcen: Geräte und Personal in der Größenordnung von einem Prozent der Gesamtkosten des Hauses. Ein weiterer nicht geringer Vorteil der ambulant-stationären Vernetzung liegt in der Möglichkeit des Aufbaus neuer Schwerpunkte.

Manche Krankenhäuser beziehen bis zu 50% ihrer Belegung aus der Notfallambulanz. Eine Kompetenzverstärkung an dieser wichtigen Stelle verbessert die relative Wettbewerbsposition des Hauses. Die moderne Notfallambulanz ist das ideale Feld für die fachübergreifende ärztliche Tätigkeit. Die Chancen für die Radiologie als Teil des Prozesses sind offenkundig.

Eine moderne Radiologie mit ambulant-stationärer Vernetzung, neuen klinischen Schwerpunkten, interdisziplinärer Vernetzung und effizienter kommunikativer Vernetzung mit den Klinikstrukturen instrumentalisiert folgenden Nutzen:

Senkung der Prozeßkosten
Verbesserung der Produktivität
Erschließung neuer Einnahmequellen

Verbesserung der Wettbewerbsposition des Hauses.

Kaum einer entkommt dem Radiologen

Von 100 Patienten, die das Krankenhaus aufsuchen, werden 60 ambulant und 40 stationär betreut. Von den 60 ambulanten Krankenhauspatienten wird die Hälfte radiologisch untersucht. Bei den 40 stationären Krankenhauspatienten sind es 52%. Somit wird jeder stationäre Patient im statistischen Mittel 1,3 Mal der Radiologie zugeführt. Nur 12% aller Krankenhauspatienten entkommen dem Radiologen.

Schneller aus dem Bett

Verschiebt man den Einsatz der radiologischen Bildgebung zugunsten der Kernspintomographie, könnte das Krankenhaus die Verweildauer um 8% kürzen. Setzt man konsequent die heutigen Möglichkeiten der bildgesteuerten Therapie ein, könnte die Liegezeit um 15% verringert werden. Mit der Einführung von Bildarchivierungs- und Bildkommunikations-Systemen (PACS) und somit erheblich verbesserten Informationsflusses zwischen Radiologie und Klinik, ist eine Senkung der Liegezeit um rund 20% erreichbar.

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